Zdravie je hodnotou, a nie tovarom

Slovensko, 18. 6. 2007 (Verejná správa 12/2007)

Súčasné problémy zdravotníctva nie sú záležitosťou len tejto vlády. Sú predovšetkým zdedenými hriechmi z nedávnej minulosti. Ako vznikali, kto a kedy položil ich základy, približuje náš výťah zo Správy o programe racionalizácie v systéme zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorú na rokovanie vlády 23. mája predložil minister zdravotníctva SR Ivan Valentovič. Vláda na tomto zasadnutí prijala závery, aby sa postupne na Slovensku vytvorila iba jedna verejnoprávna zdravotná poisťovňa a prijali také opatrenia, ktoré vylúčia vytváraniezisku z verejného zdravotného poistenia či znížia objem peňazí určených na fungovanie poisťovní zo súčasných štyroch percent vybraného poistného na tri percentá.

Zdravie občanov je základom pre produktivitu a ekonomický rast štátu. Preto ciele financovania zdravotníctva musia byť zdravotnícke, a nie prvoplánovo ekonomické. Rozumná politika financovania a alokácie zdrojov musia byť rozhodujúce na dosiahnutie dobrého zdravotného stavu populácie. Nemôžeme dopustiť, aby sme v budúcnosti ekonomicky znášali dôsledky nižšej očakávanej dĺžky života (o 6-8 rokov v porovnaní s vyspelými krajinami EÚ), vyššej novorodeneckej úmrtnosti (až o 50 % v porovnaní s vyspelými krajinami EÚ), následky zbytočných predčasných úmrtí ľudí v produktívnom veku na civilizačné ochorenia či následky úrazov. Prioritnou úlohou MZ SR v súlade s Programovým vyhlásením vlády SR je zabezpečenie dostupnosti a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti pre občanov. Sme povinní zabezpečiť zdravotnú starostlivosť tak, ako to definuje Ústava SR v čl. 40: „Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“

Domnievame sa, že reforma zdravotníctva, ktorá prebehlavpredchádzajúcom volebnom období, bola zameraná na ekonomickú stránku fungovania zdravotníctva, najmä na zmenu vlastníckych vzťahov.

Úsporným krokom zo strany súčasného vedenia Ministerstva zdravotníctva SR bolo zohľadnenie výrazného posilňovania slovenskej koruny najmä voči euro a americkému doláru. Keďže väčšina liekov je z dovozu, ministerstvo pristúpilo k zníženiu cien liekov s účinnosťou od 15. marca 2007 o 6,6 %. V systéme zdravotnej starostlivosti to predstavuje úsporu v ročnom vyjadrení 1,75 mld. Sk. Ministerstvo zdravotníctva SR s účinnosťou od 1. januára.2007 upravilo výšku výdavkov na správnu réžiu zdravotných poisťovní na 4 %. V porovnaní s rokom 2006, kedy neboli obmedzené výdavky na prevádzkovú činnosť, sa môže ušetriť ročne až 1,8 mld. Sk, nakoľko VšZP čerpala na výdavky na správu v roku 2006 3,67 %, SZP 3,16 %, Apollo 6,04 %, Dôvera 9,13 %, Sidéria 5,69 %, (Európska ZP 98,36 %, Union 99,88 %). Priemer bol 6,17 %. Zisk zdravotných poisťovní za rok 2006 predstavoval čiastku takmer 2 mld. Sk. Pod tlakom vyvíjaným Ministerstvom zdravotníctva SR formou verejnej diskusie, aby zisk nebolo možné využívať mimo systému zdravotného poistenia, sa zdravotné poisťovne zaviazali, že tento vrátia do systému.

Poistný systém

Podľa čl. 31 Listiny základných práv a slobôd má občan právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe verejného zdravotného poistenia za podmienok, ktoré ustanoví zákon. Toto právo patrí medzi sociálne práva občana. V členských štátoch EÚ sú obdobné práva súčasťou sociálnych systémov, ktoré ich svojím občanom poskytujú formou vecných dávok. Nositeľom a poskytovateľom sociálnej vecnej dávky je zdravotná poisťovňa. Princípy sociálnych poistení v EÚ vychádzajú z toho, že prostriedky určené na sociálne služby (zdravotná starostlivosť je tiež sociálnou službou) sa môžu použiť len na tento účel.

V charakteristike zdravotných poisťovní vykonávajúcich povinné zdravotné poistenie na celonárodnej úrovni treba brať do úvahy, že plnia úlohy vo verejnom záujme, že sú zriadené na plnenie úloh štátu pri napĺňaní jeho sociálnych funkcií a všetky ich príjmy plynúce z vykonávania povinného zdravotného poistenia majú používať na činnosti určené ich štatútom podľa zákona. Nevykonávajú hospodársku činnosť, ale sociálne služby verejného záujmu. Sú súčasťou systému sociálneho povinného zdravotného poistenia, ich činnosť je sociálnou činnosťou, a táto činnosť, bez ohľadu na to, či je vykonávaná neziskovými alebo ziskovými, komerčnými organizáciami, má byť jednoznačne činnosťou, výnosy z ktorej môžu byť použité len na účely povinného zdravotného poistenia. Nemajú byť použité na investovanie, či rozdelenie medzi akcionárov, alebo na iné účely.

Zdravotné poisťovne môžu podľa zákona vykonávať popri povinnom zdravotnom poistení aj dobrovoľné zdravotné poistenie, ktoré je naopak jednoznačne komerčnou, hospodárskou činnosťou. Táto činnosť však musí byť zo zákona prísne oddelená od vykonávania povinného zdravotného poistenia. Toto oddelenie je nutné preto, lebo povinné a dobrovoľné zdravotné poistenie sú subjektmi odlišnej právnej regulácie.

Prijatím reformných zákonov v roku 2004 (týkajúcich sa zdravotného poistenia) nastala systémová zmena, ktorá narušila základné princípy verejného zdravotného poistenia, a to predovšetkým neziskovosť a autonómne riadenie. Transformácia všetkých zdravotných poisťovní na obchodné spoločnosti založené na princípe dosahovania zisku nemá vo vyspelom svete obdobu. Verejné zdroje – poistné – sa stalo majetkom súkromných spoločností namiesto toho, aby tieto spoločnosti finančné prostriedky od občanov iba spravovali za adekvátnu odmenu. Išlo len o reakciu na určité politické okolnosti v danom čase, a nie ako systémový krok v rámci zmeny financovania zdravotníctva. Poskytli príležitosť na vyhradenie verejných zdrojov pre určité záujmové skupiny.

Súkromné zdravotné poisťovne vykazujú neprimerané zisky - nie dôsledkom nimi prezentovaného kvalitného manažmentu, ale dôsledkom cieleného náboru poistencov a modelovania poistného kmeňa. Finančne nároční poistenci zostávajú v štátnych zdravotných poisťovniach, ktoré im garantujú zabezpečenie plnohodnotnej zdravotnej starostlivosti. Súčasne fungujúci systém prerozdeľovania zdrojov nezohľadňuje skutočné náklady zdravotnej poisťovne na ekonomicky náročných poistencov.

Jedna zdravotná poisťovňa

Sieť poskytovateľov

Dôležitou otázkou pre udržateľnosť financovania zdravotníctva je sieť zdravotníckych zariadení. Podľa údajov Regionálneho úradu WHO pre Európu (jún 2005) bolo na Slovensku najviac akútnych lôžok na 1000 obyvateľov v štátoch EÚ – Slovensko 6,4, priemer EÚ10 5,2, priemeru EÚ15 4,0. Dôsledkom nedostatku zdrojov na financovanie takéhoto neprimerane rozsiahleho systému nemocníc z verejného zdravotného poistenia je v súčasnom období najmä zadlžovanie koncových (fakultných) nemocníc, kde dochádza ku koncentrácii finančne náročných prípadov. Lôžkový fond v SR k termínu 31. decembra 2005 tvorilo 37 131 lôžok v 73 všeobecných nemocniciach, 51 špecializovaných nemocniciach, 16 liečebniach, 6 hospicoch a v 1 dome ošetrovateľskej starostlivosti. Mimoriadne štatistické zisťovanie aktuálneho stavu lôžkového fondu v SR k dátumu 31. októbra 2006 ukázalo, že celkový počet lôžok v SR sa v priebehu roku 2006 znížil len o 326 lôžok. Z analýzy uskutočnenej pracovnou skupinou MZ SR vyplynula potreba optimalizácie siete poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti cestou reprofilizácie 6 193 lôžok. Časť lôžok, ktoré sú v analýze označované ako chronické, supluje vo veľkej miere sociálne lôžka. Mnohé hospitalizácie na týchto lôžkach, platené z verejného zdravotného poistenia, nie sú spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ale sú najmä poskytovaním sociálnej starostlivosti, preto je vhodná ich reprofilizácia smerom do sociálnej sféry. V súvislosti so zabezpečovaním dostupnosti a kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti má štát povinnosť ponechať si vo vlastnej správe zdravotnícke zariadenia „koncového typu“ na úrovni fakultných nemocníc a špecializovaných ústavov. Preto Ministerstvo zdravotníctva SR pozastavilo ich transformáciu na akciové spoločnosti a ponechá ich naďalej v pozícii štátnych príspevkových organizácií.

V rámci pripravovaného transformačného procesu zdravotníckych zariadení v pôsobnosti Ministerstva zdravotníctva SR bolo rozhodnuté, že k 31. decembra 2004 budú oddlžené prostredníctvom akciovej spoločnosti Veriteľ. Preto sa vo výkazníctve prijal tzv. nulový variant, to znamená, že od 1. januára 2005 sa v dotknutých zdravotníckych zariadeniach bude začínať s číslom 0 ako počiatočným stavom do ďalšieho obdobia. Nakoľko ale Veriteľ, a.s., ich reálne v plnom rozsahu neoddlžil, v skutočnosti si prenášali zadlženosť k 1. januáru 2005 vo výške cca 800 miliónov Sk a do konca roka bol kumulatívny dlh týchto zariadení vo výške viac ako 2 mld. Sk. Aj napriek tomu, že prostredníctvom akciovej spoločnosti Veriteľ boli poskytnuté prostriedky na oddlženie zdravotníctva k 31. decembru 2005 vo výške 20,133 mld. Sk - za rok 2003 v sume 8,635 mld. Sk, za rok 2004 v sume 11,498 mld. Sk, nezabezpečilo sa vysporiadanie všetkých záväzkov po lehote splatnosti. K 31. decembru 2006 bol dlh zdravotníckych zariadení v správe MZ SR 4,435 mld. Sk a k 31. marcu 2007 je dlh 5,252 mld. Sk.

Pri kontrole účtovných výkazov za rok 2005 a 2006 Ministerstvo zdravotníctva SR zistilo, že v účtovníctve niektorých zdravotníckych zariadení v jeho pôsobnosti nie sú zohľadnené všetky skutočnosti spôsobom ako to prikazuje zákon č. 431/2002 Z. z. o účtovníctve. Vierohodnosť účtovníctva v týchto zdravotníckych zariadeniach sa stráca a úplnosť a správnosť údajov je vo veľmi zlom stave. Ďalším kritickým faktorom je zvyšovanie platov zdravotníckych pracovníkov v roku 2006 a 2007 a zabezpečenie trojzmennej prevádzky, čo predstavuje zvýšenie potrieb finančných zdrojov na mzdy a odvody o 3,2 mld. Sk v porovnaní s rokom 2005.

Príčiny zadlžovanie a prijaté opatrenia

Zadlžovanie zdravotníckych zariadení v pôsobnosti ministerstva spôsobili nasledujúce faktory:

Bol vydaný príkaz na prehodnotenie všetkých zmluvných vzťahov a pri nevýhodných zmluvách vykonať okamžitú nápravu formou uzatvorenie dodatkov k existujúcim zmluvám alebo uzatvorenie nových zmlúv.

Nedostatočná informatizácia

Informačné systémy v zdravotníctve nie sú v súčasnosti založené na medzinárodných zdravotnícko-informatických štandardoch (napríklad SNOMED, HL7) a informatizácia je len čiastočná. Informačné systémy skoro vôbec nie sú vzájomne prepojené, sú zbierané neúplné (nekompletné) údaje, informácie sa zbierajú často už agregované podľa "ex-ante" stanoveného účelu ich použitia. Obvykle sú uložené na rôznych miestach, pričom často nie sú dodržané bezpečnostné štandardy. Sú zbierané za rôznymi účelmi rôznymi subjektmi. Zberateľmi údajov sú zdravotné poisťovne, ÚDZS, NCZI, ÚVZ SR, MZ SR. Nedostatok informácií má závažné negatívne dopady ako sú podrobovanie sa opakovaným nadbytočným vyšetreniam, prípady poškodenia zdravia, opakované vypisovanie a typovanie údajov, v prípade nekompletnej zdravotnej dokumentácie pacienta sa poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nachádza v informačnej neistote ohľadom racionálneho poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Zdravotné poisťovne nedisponujú dostatkom informácií o poskytnutej zdravotnej starostlivosti pre účely revízneho lekárstva, nemajú možnosť kvalitnej spätnej kontroly fakturovaných výkonov. Neefektívne vynakladanie finančných prostriedkov za informačnej neistoty zdravotných poisťovní. Podľa svetových štatistík až 20 % nákladov na zdravotnú starostlivosť je spôsobených opakovanou alebo nadbytočnou diagnostikou, či terapiou, ďalšia finančná strata (podľa svetových štatistík cca 5 %) je spôsobená poistnými podvodmi zo strany poskytovateľov zdravotnej starostlivosti alebo poistencov. Bez informatizácie zdravotníctva nebude možné vykonať skutočnú a finančnú efektívnu racionalizáciu zdravotníctva a financovania zdravotnej starostlivosti.

Späť