Tri štvrtiny občanov Slovenska predchádzajúcu reformu zdravotníctva odmietlo

Slovensko, 30. 4. 2007 (Verejna sprava c. 9/2007)

Reforma, ktorú treba znova reformovať

Tri štvrtiny občanov Slovenska predchádzajúcu reformu zdravotníctva odmietlo

Zdravotný systém musí slúžiť občanom a jeho služby majú byť dostupné všetkým obyvateľom štátu. Nedávno presadzovaná zdravotnícka reforma túto premisu zrelativizovala a vyvolala odmietavú reakciu širokej verejnosti. Rozporuplne ju hodnotili i samotní zdravotníci a vyvolala kritiku odborníkov aj z iných spoločenských odborov. Na túto tému publikujeme článok Doc. Ing. Ireny Šulajovej z Fakulty politických vied a medzinárodných vzťahov UMB v Banskej Bystrici.

Zdravotníctvo má vytvárať také podmienky a uskutočňovať takú zdravotnú politiku, ktorá každému občanovi umožní zlepšovať zdravotný stav. Pri napĺňaní tohto cieľa sa musí zdravotníctvo vyrovnávať so širokou škálou komplikácií ekonomického charakteru. K hlavným ekonomickým problémom zdravotníctva v súčasnosti patria: obstaranie potrebných finančných zdrojov; zabezpečenie efektívneho využívania alokovaných prostriedkov; financovanie optimálneho rozsahu poskytnutých zdravotníckych služieb; obmedzenie rastúcich nákladov, ktoré vyplývajú z rozvoja zdravotníctva, ale tiež z neefektívnosti rôznych činností; obmedzenie rastúcich nákladov na lieky a iné.

Zdravotná starostlivosť je neoddeliteľnou časťou hospodárskej politiky každého štátu a je tým komplexnejšia, čím vyššia je ekonomická a kultúrna úroveň príslušnej krajiny. Vo svete však neexistuje jednotný univerzálne aplikovateľný model starostlivosti o zdravie.

Slovensko od zavedenia poistného systému v roku 1994 praktizuje kombinovaný systém financovania zdravotníctva. Vyše 60 percent jeho zdrojov sa vytvára z odvodov, menej ako 30 percent pochádza z daní.

V súčasnosti je zdravotné poistenie prepojené so štátnym rozpočtom. Štát, respektíve parlament určuje podmienky fungovania zdravotných poisťovní. Tie prostredníctvom ministerstva zdravotníctva dostávajú zo štátneho rozpočtu približne štvrtinu zdrojov. Ide o úhrady za poistencov štátu, čo je dnes asi 3,4 milióna obyvateľov. Do zdravotných poisťovní smerujú zo štátneho rozpočtu ďalšie finančné zdroje viacerými tokmi. Napríklad z iných ministerstiev či priamo zo všeobecnej pokladničnej správy formou finančnej výpomoci.

Legislatíva a prax

Paragraf 40 Ústavy SR doslova uvádza: „Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“

Slovenský systém zdravotného poistenia je koncipovaný tak, aby umožňoval všetkým občanom získavať zdravotnú starostlivosť bez ohľadu na to, či znášajú akékoľvek finančné bremeno, spojené s poskytovaním tejto starostlivosti. Tvrdenia o bezplatnom zdravotníctve sú však len ilúzia, pretože všetky zdroje financovania zdravotníctva pochádzajú od občanov. Ekonomicky aktívne obyvateľstvo prispieva do zdravotných poisťovní formou odvodov. Štátny rozpočet napĺňajú pracujúci prostredníctvom priamych daní ako je daň zo mzdy a daň zo zisku, tiež spotrebitelia formou nepriamych daní – DPH, spotrebné dane, clá a podobne – a vlastníci rôznymi daňami z majetku.

Kým príjemcom zdravotnej starostlivosti je celá populácia, čo je 5,4 milióna osôb, reálnymi platiteľmi v prípade odvodov do poisťovní je len menšia časť obyvateľstva - približne 2 milióny osôb a zamestnávatelia.

Každý vyspelý štát v súčasnosti rieši veľmi dôležitú otázku: ako zefektívniť existujúce systémy zdravotnej starostlivosti, ako sa vyrovnať s poklesom zdrojov do systému aj v dôsledku nevyhovujúcej demografickej situácie a zároveň uhrádzať neustále nákladnejšie moderné lekárske postupy, ktoré predlžujú dĺžku života obyvateľstva. Samotný spôsob doterajšieho financovania prostredníctvom verejného zdravotného poistenia a daní preto potrebuje reformu, ktorá by zabezpečila zvýšenie zdrojov pre modernú a zároveň nákladnú lekársku starostlivosť.

Potreba reformovať zdravotníctvo bola na poprednom mieste politickej agendy od deväťdesiatych rokov. Prvú vlnu reforiem zdravotníctva ovplyvňovali ideologické úvahy o vybudovaní demokratickej spoločnosti s trhovo orientovaným hospodárstvom. Tieto reformy viedli k vytvoreniu systému zdravotných poisťovní, k privatizácii primárnej zdravotnej starostlivosti a zavedeniu slobodnej voľby jej poskytovateľov.

Systém zdravotníctva bol charakterizovaný vysokým stupňom rovnosti v prístupe k zdravotnej starostlivosti, ktorá sa aj naďalej poskytovala zadarmo. V skutočnosti to však tak nebolo. Nevyrovnanú situáciu na trhu korigovali neformálne platby, ktoré ešte viac prehĺbili nezrovnalosti. Finančné problémy dosiahli vrchol v roku 2002. Dopyt, ako aj ponuka presahovali zdroje, ktoré boli k dispozícii.

Ambicióznosť nestačila

V roku 2003 spustila vláda SR ambiciózny reformný program, ktorý zavádzal reštrukturalizáciu a zmenu vlastníckych vzťahov nemocníc, posilnenie štátnych zdravotných poisťovní a vznik doplnkového súkromného poistenia na báze akciových spoločností. Všeobecným cieľom reforiem bolo zvýšenie efektivity, kvality a rovnosti prístupu k zdravotnej starostlivosti, čo sa malo prejaviť na zlepšení zdravotného stavu obyvateľstva. Sekundárne ciele sa okrem iného zameriavali na dosiahnutie rovnakých podmienok pre štátnych i súkromných poskytovateľov, diverzifikáciu zdrojov financovania v rôznych organizačných jednotkách, zlepšenie kontrolného procesu pri poskytovaní zdravotníckych služieb a štandardizáciu diagnostického i liečebného procesu. Agenda vládnych reforiem obsahovala zníženie korupcie v odvetví a lepšie riadenie poskytovateľov zdravotníckych služieb. Legislatívne zmeny zavedené zákonmi z roku 2004, ktoré začali platiť 1. januára 2005, nastolili u nás nové podnikateľské podmienky, ktoré však adekvátne nezohľadňovali bezplatnosť zdravotnej starostlivosti vyplývajúcu z ústavy a princíp solidarity. Štát tým, že previedol vlastnícke práva nemocníc do rúk súkromného sektora, miest a VÚC, a tým, že plánoval transformáciu fakultných nemocníc na akciové spoločnosti, pričom umožnil aplikovanie a správanie sa týchto subjektov podľa Obchodného zákonníka, ohrozil stabilitu a najmä garantovanie poskytovania zdravotnej starostlivosti nepretržite 24 hodín i jej dostupnosť pre každého občana SR.

Reformátori deklarovali tri strategické zámery:

1. Odpojiť financovanie zdravotníctva od štátneho rozpočtu. V skutočnosti štát zostal i naďalej platiteľom zdravotného poistenia za 60 percent obyvateľov, ale výška poistného plateného štátom pokrýva len tretinu skutočných nákladov na zdravotnú starostlivosť týchto občanov. Zdravotníctvo sa neodpojilo od štátneho rozpočtu a strategický zámer reformátorov sa nenaplnil.

2. Znížiť obsah zdravotnej starostlivosti, pričom zdravotné výkony mali byť rozdelené do dvoch skupín: a/ základný balík zdravotnej starostlivosti – 6 400 prioritných diagnóz; b/ 3 300 diagnóz by malo byť zaťažených spoluúčasťou od 5 do 100 percent. Ani tento strategický zámer sa nenaplnil. V skutočnosti totiž nedošlo k nijakému zníženiu rozsahu zdravotnej starostlivosti.

3. Zbaviť zdravotníctvo dlhov a zabezpečiť vyrovnanú bilanciu. K oddĺženiu malo dôjsť do konca roku 2005 a v roku 2006 sa malo prejaviť vyrovnané hospodárenie. Cez štátnu agentúru Veriteľ sa do systému alokovalo vyše 20 miliárd korún, ale dlhy sa celkom neodstránili. Systém sa naďalej zadlžuje a nemá vyrovnanú bilanciu – čiže aj tento strategický zámer sa splnil len čiastočne.

Reforma zdravotníctva na prelome rokov 2005 a 2006 sa niesla pod egidou novej vlády a jej programového vyhlásenia. Prieskum verejnej mienky, ktorý v tom období, teda rok po schválení reformných zákonov organizoval Inštitút pre verejné otázky, priniesol jednoznačné údaje. Respondenti odpovedali na otázku: Ako hodnotíte reformu zdravotníctva?

• Nesúhlasím, bude ju potrebné zásadne zmeniť – 74 percent.


• V zásade súhlasím, treba ju ale doladiť – 19 percent


• Je dobrá, netreba ju meniť – 2 percentá


• Neviem odpovedať – 5 percent

V podstate tri štvrtiny občanov Slovenska predchádzajúcu reformu zdravotníctva odmietlo. Pred novou vládou preto stojí náročná úloha opraviť chyby predchádzajúceho reformného procesu a prijať súbor racionalizačných zmien, aby bola funkčnosť a financovanie systému v plnej miere zachované s ohľadom na limitované ekonomické zdroje, ktoré sú k dispozícii.

Súčasťou racionalizácie systému je zvýšenie jeho efektívnosti, čo možno dosiahnuť

stanovením štandardov v jednotlivých odboroch a stanovením minimálnej siete ambulantnej a ústavnej starostlivosti v pomere k počtu obyvateľov a ich demografickému vývoju.

Súčasná situácia slovenských poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vyžaduje strategické zmeny v kľúčových oblastiach poskytovania a správy zdravotnej starostlivosti s cieľom zvýšenia efektivity, kontroly nákladov a kvality starostlivosti. V kľúčových ukazovateľoch v porovnaní s inými krajinami Európskej únie značne zaostávame. Sú horšie z hľadiska efektivity, kvality i v spokojnosti pacientov. Finančné riadenie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je najmä v prípade akútnych ústavných zariadení nevyhovujúce a z dlhodobého hľadiska neudržateľné.

Napriek početnosti ústavných zariadení zdravotnej starostlivosti i nemocničných lôžok, existujú na území Slovenska nedostatky v dostupnosti občanov k zdravotnej starostlivosti. Veľké využívanie nemocníc a priemerná dĺžka hospitalizácie – až 8,7 dňa, čo značne presahuje priemer EÚ (6,9 dňa), zvyšuje nákladovú štruktúru v rezorte.

Slovenské zdravotníctvo má výrazné problémy aj v oblasti neúmerného využívania ambulantnej starostlivosti. Priemerný počet ambulantnej starostlivosti v roku 2005 predstavoval 13 návštev na obyvateľa, kým európsky priemer je 7,65 návštev za rok na obyvateľa.

Zmeny v slovenských nemocniciach sú potrebné aj na klinickej úrovni. Ukázalo sa, že ambulantná, jednodňová chirurgia má pozitívny vplyv na náklady. Podľa odhadu, ktorý robila spoločnosť Sinigest, predstavujú u nás iba 8 percent celkového počtu chirurgických zákrokov, kým v krajinách Západnej Európy predstavuje jednodňová chirurgia až vyše 60 percent z celkového počtu chirurgických výkonov.

Racionalizácia krokov

Ďalšie kroky reformy zdravotníctva by mali byť v súlade so zachovaním strategického cieľa: zabezpečenie dostupnosti a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Preto je na Slovensku nutné zredukovať počet tzv. koncových nemocníc, teda tých, ktoré poskytujú komplexnú škálu zdravotníckej starostlivosti, na tri až päť a ponechať ich v zriaďovateľskej pôsobnosti rezortného ministerstva.

Vzťah medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami sa nemôže riadiť Obchodným zákonníkom. O tom, že terajšie podmienky sú výhodné pre zdravotné poisťovne, svedčí ich počet a každoročný nárast. Na komerčnej báze u nás v súčasnosti pôsobí päť zdravotných poisťovní. Fungujú ako akciové spoločnosti ktorým zo zákona vyplýva tvorba zisku. Lenže je tu aj eventualita bankrotu. Preto je treba v zdravotných poisťovniach zachovať ich verejnoprávny charakter. Narábajú s peniazmi z verejných zdrojov, sú správcami týchto peňazí a sprostredkovateľmi finančného krytia nákladov spojených so zdravotnou starostlivosťou. Nemožno zdôvodniť miliardové zisky poisťovní, keď zdravotníctvo je čoraz zadĺženejšie, a tieto peniaze sa nedostávajú naspäť do systému. V tomto zmysle je treba napraviť chybu predchádzajúcej reformy a vytvoriť model podľa európskeho systému poskytovania zdravotníckych služieb, tzn.„národnej zdravotnej služby“, ktorá existuje vo Veľkej Británii, Dánsku, Taliansku. Jej podstata spočíva v tom, že štát má monopol na poskytovanie zdravotníckych služieb, ktoré sú pre všetkých občanov bezplatné. Všetky zdravotnícke služby sú riadené štátom prostredníctvom niektorého verejného rozpočtu. Súkromné nemocnice pokrývajú len niektoré lukratívne typy zdravotnej starostlivosti, trebárs v odboroch gynekológie, psychiatrie a podobne.

Možno ešte bližším by bol pre nás „systém sociálneho poistenia“, typický pre Nemecko, Belgicko či Holandsko, kde na povinný systém zdravotného poistenia prispieva zamestnávateľ i zamestnanec. Povinné poistenie pokrýva takmer 90 percent populácie. Zvyšok pokrýva súkromné zdravotné poistenie.

Zohľadňujúc skúsenosti európskeho systému financovania zdravotníckych služieb, komerčné zdravotné poisťovne by mohli na Slovensku poisťovať nadštandardné súkromné zdravotnícke služby a verejno-právne poisťovne základnú zdravotnícku starostlivosť. Keď to funguje dobre vo vyspelých európskych krajinách, bol by to zrejme dobrý systém financovania zdravotníctva i u nás.

Ďalšou úlohou by mala byť optimalizácia počtu nemocníc a množstva nemocničných lôžok so zámerom vytvoriť priaznivé podmienky na prácu nemocníc koncového typu aj s finančným zabezpečením. V tomto trende by ich bolo treba zredukovať na menší počet (3 až 5) s vysoko kvalifikovanými špecialistami a modernými zdravotníckymi službami. Základné ciele racionalizácie v zdravotníctve: 1.Vytvoriť právne prostredie, ktoré zhŕňa dodržiavanie zákonných noriem, nariadení, medzinárodných zmlúv a doporučení. 2.

Podporovať stimulačné mechanizmy na zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva, zlepšenie bezpečnosti liečenia a dôvery pacientov k systému zdravotnej starostlivosti. 3. Zaviesť a udržiavať vyrovnané financovanie systému zdravotnej starostlivosti, na základe solidárneho systému. 4. Zvýšiť flexibilitu systému zdravotnej starostlivosti, optimalizovať sieť ambulantnej, ústavnej a špeciálnej siete, ktorá by zodpovedala potrebám občanov. 5. Poskytnúť finančnú ochranu poskytovateľom zdravotnej starostlivosti pred tzv. katastrofickými výdavkami na zdravotnú starostlivosť. 6. Finančne podporiť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti pri prechode z ústavnej na ambulantnú formu v dôsledku optimalizácie siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Irena ŠULAJOVÁ

Späť